国际社会保障动态_张仲芳主编万谊娜郑春荣副主编_9787208155428

本书以应对人口老龄化的长期护理保障体系为专题，集中探讨长期护理保障体系问题。一方面，重点分析了国际长期护理保障体系溯源和发展演变历程，梳理了国际长期护理保障的制度类型、发展理念和核心原则，比较分析了典型国家的长期护理保障体系，系统总结了长期护理保障体系发展的国际经验。另一方面，回顾了中国长期护理保障体系的政策演进和探索历程，对我国正在推行的长期护理保险制度试点进展情况和效果进行评价，对我国现阶段长期护理服务供给的若干核心问题作出系统研究。*后本书提出了我国推进长期护理保障体系建设的政策建议。

序

90年代初期，我开始师从席克正教授攻读财政学博士学位，在学习和研究财政学理论的过程中，我进一步认识到财政支出问题将成为财政学理论和实践至关重要的核心至少是比我们之前对财政学收支关系的认识更加重要，而社会保障和社会福利支出将成为财政支出不断增长的基本趋势。有鉴于此，我将博士论文的选题定为《社会保障经济影响的理论分析》。

从那时研究和撰写以社会保障为题的博士论文算起，我对中国社会保障理论与实践的关注已经有20年以上的时间。在这20年里，由于本人的懈怠和才疏学浅，没能在学术上有所成就，但我见证了我国社会保障在理论研究与制度建设上取得的巨大成就，如今，社会保障已不仅是学术界也是全社会最关注的问题之一。2012年我国城镇五大社会保险基金收入达到28910亿元，支出22182亿元，累计结余35679亿元。如果把我国社保基金纳入全国财政预算，那么，2012年的社保收入(如果算是一种税种社会保险税的话)，已超过增值税，成为第一大税种；2012年社保支出已超过教育支出，成为我国第一大财政支出项目。在丰硕的理论和实践成果面前，作为学者和研究人员，我们应更加理性地思考我国社会保障制度建设的长期趋势和整体设计，应加强对社会保障理论和思想的基础性研究和实证研究，直面我国社会保障在理论和实践中存在的问题，着力解决人口老龄化带来的未富先老、老年服务和筹资与支付等难题，着力解决群众的就医难、看病贵，以及大病负担等问题，更好地担负起时代赋予我们的历史重任。

上海财经大学社会保障学科的各位同仁齐心协力，经过长时间的准备，在撰写和出版了《各国社会保障丛书》的基础上，现在又以关注和研究国际社会保障动态的战略眼光，撰写了社会保障橙皮书，并计划每年出版一本，既将各国社会保障的改革发展动态汇集和分析给读者，也以每年一个专题的方式就我国社会保障的相关专题进行比较研究。难能可贵的是，课题组还计划每年都深入实践，将各该专题的国内改革发展的地方实践总结出来，形成案例，介绍给读者，供学习研究参考之用。2013年的橙皮书所调查和总结的案例，既有经济发展水平相对较高的江苏太仓市，也有经济发展水平相对较低的广东湛江市，两市的大病医疗保障实践表明，因地制宜地开展大病医疗保障，无论其经济发展水平高低、无论其财政规模能量大小，都是可以有所作为的。

借本社会保障橙皮书出版之际，谈以下三点想法。

一、橙皮书系列报告的定位：他山之石，可以攻玉

一个国家的社会保障制度离不开该国特定的历史背景、社会传统和经济发展水平，与此同时，各国的社会保障制度也有许多共通之处，特别是欧洲一些国家对社会保障制度的探索已持续了一个多世纪，其积累的经验教训弥足珍贵。为此在整个20世纪80年代中期至90年代，有不少学者对国外社会保障制度进行了介绍和比较，发表了许多论著，推动了我国社会保障的制度设计和理论研究。

当前，国际国内形势都发生了很大变化。国际上，全球性人口老龄化所引发的养老金制度改革问题、社会保障和社会福利过度提供带来的低效率和财政负担、收入分配不公带来的社会排斥、离婚率和未婚率的持续攀升以及少子化严重影响了家庭保障功能、全球性金融危机所引发的养老基金贬值、持续经济低迷形成的长期失业问题等等，使得许多国家都在积极着手对其原有的社会保障制度进行调整和改革。在国内，我国面临着未富先老的人口状况、人口快速城镇化、人们健康水平的快速提高以及对健康保护的进一步要求、产业升级与转型、就业形式多样化、经济全球化的挑战和收入分配差距不断加大等问题，使我们正在建设的社会保障制度体系，面临着新的问题与挑战。他山之石，可以攻玉。在新的形势下，很有必要进一步了解各国社会保障制度发展与改革的近况，深入了解各国社会保障制度的内涵，汲取他国经验与教训，为我国社会保障制度建设提供有效借鉴。

橙皮书系列报告旨在归纳总结世界各国最新的社会保障改革实践的基础上，提出可供我国社会保障改革借鉴的经验与教训。正如今年橙皮书中的分析，南欧国家的福利病、拉美国家的贫困陷阱，不仅要在我国社会保障基本制度建设过程中予以高度重视，引以为戒，而且在实践中要努力避免。以史为鉴，以邻为鉴，可使中国的社会保障改革未雨绸缪，少走弯路。

二、上海财大社会保障学科的发展思路：汇聚中外，兼容并蓄

汇聚中外英才，是上海财经大学长期以来所贯彻的办学理念。在学校创办之初和上世纪50年代，上海财经大学就汇聚了一大批海外留学回国的学者，近年来，上海财经大学又加快了国际化建设进程，迎来新一批的学成回国人员。目前，仅社会保障学科所在的公共经济与管理学院，就有一批从美国、加拿大、德国、日本等著名大学包括美国南加州大学、美国佐治亚理工学院、美国北卡大学夏洛特分校、美国佛罗里达州立大学、美国加州大学伯克利分校、美国纽约大学、美国弗吉尼亚理工学院、日本大阪市立大学、日本东京大学、美国普渡大学、美国芝加哥大学、美国耶鲁大学、美国哥伦比亚大学、美国约翰·霍普金斯大学等世界名校毕业的博士。同时，国内毕业的社保教师也都有在国外大学访学访问研究的经历，整个社会保障学科团队对国内外社会保障理论和基本制度比较熟悉，成为一支年轻有为、知识结构合理、不断追求的学术团队。

围绕社会保障，多学科兼容并蓄，共同研究大社保问题。笔者非常赞成许多同行的观点：社会保障的研究不能局限于某一学科，要鼓励多个学科从不同的角度展开研究。在上海财经大学，汇聚了各个学科的研究者，从政治学、社会学、公共管理、金融学、财政学以及理论经济学等不同视角对社会保障进行研究，取得了一定的成效。今后，我们还将采取双聘、特聘制度，组建多学科协同、校内外协同的研究机构，进一步促进不同学科不同学校学者之间的交流与合作。

三、社会保障橙皮书：求新求真，填补空白

目前国内已经出版的社会保障发展报告至少有五本，例如武汉大学社会保障研究中心的《中国社会保障改革与发展报告》、中国社科院的《中国社会保障发展报告》、郑秉文教授主编的《养老金发展报告》等等，这些社保发展报告的体系较为完整，数据翔实，对问题的剖析也十分到位，在学界具有重要影响，对我国社会保障实践具有很好的指导意义。上海财经大学推出的社会保障橙皮书系列报告，不能搞重复建设。橙皮书的撰写，必须既与国内已出版的社保发展报告形成互补，又能充分发挥上海财大社保学科的研究特色。为此，我们进行了几轮充分的论证，认为有必要在介绍国外社会保障改革与实践、指导我国社会保障改革与实践方面发挥独特作用。因此将橙皮书定名为国际社会保障动态，旨在系统地、定期地介绍国外社会保障的最新实践，配合国内社会保障热点问题的研究，提出一些可供我国借鉴的有益经验。实际上，早在2009年，上海财大已经组织科研团队开始系统地研究国外社会保障制度，例如全校十多位学者编写的《各国社会保障制度丛书》，已出版12种，总字数达400万字，既包括欧美主流发达国家的社会保障制度，也包括智利、新加坡等新兴经济体的社会保障制度，在各国社保制度的研究方面积累了较为完整的资料，也培养出一支较为齐整的研究队伍。因此总体上看，橙皮书的定位是合理的，也是可行的。

每年的橙皮书主要由年度国际社会保障运行情况分析和主题报告两部分组成，具体分为四大部分：

第一部分，是对上一年度世界各国社会保障制度运行、改革与实践的情况进行总结、归纳。在写作上要求数据新而全，每年的写作具有连续性，让读者对各国社保制度的最新情况一目了然。

第二部分，是对上一年度和近年世界各国的社会保障制度热点进行专题介绍。例如，今年橙皮书对退休年龄、公共医疗卫生政策、长期护理、工作福利等问题展开了专题介绍。

第三部分，是主题报告，这是每年社会保障发展报告的重头戏。每年我们根据国内外社会保障改革的热点问题选择一个研究主题，例如今年橙皮书的主题是全民医疗保障体系建设。在主题报告中，首先系统介绍该项制度在世界各国的建设、运行情况，剖析各种制度模式的起源、成因与优劣；其次，介绍该制度在国内的实施情况，并进行至少两个实地案例调研；最后，在融会贯通国内外分析的基础上，提出适用于中国的制度模式。

第四部分，是社保资料索引，包括上一年度世界各国社保改革大事记、世界各国社会保障主要数据汇编等内容。

橙皮书要体现新、真。新是指数据和资料必须是最新的、尽可能地采用第一手资料或各国政府直接公布的数据；真是指写作必须严谨，每年必须有实地调研案例，充分反映事实。如果能达到这两个要求，相信橙皮书对国内社会保障理论与实践会有其一定的独特作用。衷心希望上海财经大学社会保障研究团队以橙皮书的出版为契机，多向国内外同行学习，打造一支高水平的社会保障教学科研团队，为我国社会保障改革事业作出更大的贡献！同时，笔者也非常期待国内外学者不吝批评，使橙皮书系列报告能够日臻完善，成为社会保障界的新品牌。

丛树海总论国际社会保障动态总论

世界卫生组织《2016年世界卫生统计》报告显示，进入21世纪以来，人类的预期寿命增长了5岁，是自20世纪60年代以来的最快增幅。根据联合国的统计标准，一个国家或地区，60岁及以上人口占总人口的比重达到10%以上，或65岁及以上人口占总人口的比重达到7%以上，就称其为人口老龄化国家或社会。根据联合国人口司的预测，到2025年，全球总人口将达到82亿人，其中老年人口将达到11.2亿人，占全世界总人口的13.6%；到2050年，全世界90%以上的国家和地区都将进入老龄化社会。正如奥地利国际应用系统分析学会研究员卢兹所说：如果20世纪是人口增长的世纪，那么21世纪将会是人口老龄化的世纪。人口老龄化加剧，已成为当今世界最为严峻的挑战之一，世界各国都将面临人口老龄化带来的养老、医疗、老年照护等各方面的压力。

中国作为一个发展中的人口大国，21世纪也将处在一个不可逆转的老龄化社会。统计数据表明，20世纪80年代初，我国人口结构已由年轻型转入成年型；1990年以来，60岁及以上老年人口以年均3.2%的速度增长，65岁及以上老年人口比重于2000年达到6.96%，我国已在世纪之交正式进入老龄化国家行列，目前正在快速向深度老龄化社会迈进。2010年，我国老年人口占世界老年人口的23.4%，　2030年将占到26.9%，成为世界上养老负担最重的国家。统计数据还表明，我国65岁以上老年人口比例增长到14%所需要的时间为24年，而瑞典是85年，美国是66年，日本是25年，法国是15年，也就是说，我国应对人口老龄化的战略准备期大大短于多数发达国家，未富先老的问题十分严峻。

与此同时，随着老龄化的加速和老龄化程度的加深，失能和半失能人口增加，长期护理需求日益成为社会化风险。根据民政部《2017年社会服务发展统计公报》数据，2017年末全国60岁及以上老龄人口已超过2.40亿人，占总人口的17.3%；　65岁及以上老龄人口超过1.58亿人，占总人口的11.4%，其中失能半失能人口超过4000万人。20世纪70年代采取的独生子女政策，使得四二一四二二结构甚至八四二一结构的家庭及空巢家庭大量出现，导致我国在长期护理方面面临多方面的挑战：一是人均寿命延长、失能老人数量和比例增加的挑战；二是家庭结构小型化、传统家庭护理功能弱化的挑战；三是护理成本上涨、普通家庭承担护理风险的能力不足的挑战。总之，伴随着高龄、失能、失智老人增加和空巢老人的日益增多，家庭和个人面临的老年人照护压力乃至照护危机日益凸显，老年人的长期护理问题将日益突出。

长期护理（国内也有学者译为长期照护）一词由英文Longterm Care（LTC）翻译而来。相对于疾病治疗和医疗护理，长期护理的概念和边界较难明确界定。与慢性疾病的治疗不同，长期护理旨在为失能、失智或半失能、半失智等失去或缺乏生活自理能力的人提供支持性服务，尽可能持久地维持和增进患者的生理机能，保证其生活质量。医疗护理一般是指在医生的指导下，以治愈疾病或保全病人生命为目的而展开的、由专职护理人员来承担的一系列服务，其专业性和针对性强，应根据病人的病况来制定特定的护理程序，一般由专业护士来完成。与医疗护理相比，长期护理需要持续的时间长，并具有保健和生活照料相结合的特点。

美国健康保险学会和世界卫生组织对长期护理的定义具有代表性。美国健康保险学会对长期护理的定义是：在一个比较长的时期内，持续地为患有慢性疾病，如阿尔茨海默病等认知障碍或处于伤残状态下，即功能性损伤的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。世界卫生组织认为，长期护理是指由非专业照料者（家人、朋友或邻居等）和专业照料者共同进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。

上述两个定义都强调长期护理的目的，是对患慢性疾病或丧失日常生活能力的人进行修复和修补，并不是指治愈疾病或保全生命。世界卫生组织的定义还强调扮演照顾者角色的人应该是多元的，从非正式的到专业的，从家庭、社区（朋友、邻居）到专业机构（卫生、社会及其他）都可以成为长期护理服务的供给者。与传统的家庭照护模式不同，长期护理具有连续性、专业性、规范性等特点，其目的是为了满足失能和失智老人的日常生活照料与医疗护理需求，从而提升老年人晚年的生存质量，让老年人更有尊严地活着。

进入21世纪以来，发达国家在制定社会政策时高度重视将老年人的长期护理问题纳入其中，长期护理已成为各国政府和学术界共同关注的主题，建立和完善符合中国国情的长期护理保障体系迫在眉睫。

本书认为，完整的长期护理保障体系应涵盖长期护理的筹资制度与长期护理的服务供给体系。从长期护理筹资的角度看，各国实践中存在长期护理保险、长期护理救助、长期护理福利等不同形式（模式）；从服务供给的角度看，长期护理服务供给方是多元的，既包括正规（专业）的提供者也包括非正规的提供者。正规的提供者主要是专业的医疗和社会服务人员，负责失能老人基础的医疗护理和康复；非正规提供者主要是失能老人的家人、亲戚、邻居、朋友或志愿者，负责其日常生活的照料。除服务提供者外，配套机构如失能等级评估机构、服务供给遴选机构、护理员培训机构、服务质量监督机构等，也是长期护理服务供给体系不可或缺的重要组成部分。

需注意到，在各国长期护理保障的发展历程中，长期护理保险并不是最早出现的筹资制度形式，许多国家如荷兰、德国、日本等的长期护理保险制度都是从长期护理救助制度发展而来的。1965年，荷兰颁布社会救助法案，希望通过救助的方式为需要长期护理服务的低收入者或老年人提供帮助，这是世界上第一部长期护理相关法案。1986年，以色列通过《国家保险法》第61号法案（即《长期护理保险法》）并于1988年实施，成为第一个正式建立独立的长期护理社会保险制度的国家。1996年，德国正式实施覆盖全体国民的《长期护理保险法案》，成为世界上第一个颁布和实施长期护理社会保险专项法案的国家。此后，日本于2000年，新加坡于2002年，韩国于2008年分别颁布长期护理社会保险法案，建立长期护理保险制度。

长期护理保险制度尽管在福利国家中普遍起步较晚，但因护理需求已经上升为继疾病、养老、失业和工伤四大社会保障问题之后的第五大社会风险，因而受到各国的高度重视，长期护理保障也逐渐成为各国社会保障体系的核心之一，备受理论界和实践界的关注。

按照党的十八届五中全会精神，十三五规划纲要提出了要探索建立长期护理保险制度。2016年6月，人力资源和社会保障部确定上海、青岛、长春、成都等15个城市作为长期护理保险制度的试点城市，探索建立为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度，以满足老年群体日益增长的生活照料、医疗护理等服务需求，缓解目前中重度患病老人长期占用医院床位、护理资源不足、部分家庭经济和事务负担沉重等突出矛盾。从长期来看，其目的就在于建立一个完备的，能够有效应对人口老龄化带来的失能风险，包括长期护理保险制度和长期护理服务供给制度在内的社会化的长期护理保障体系。

2018年国际社会保障动态橙皮书秉承自2013年首发的丛书格局，紧密结合最新国际经济社会发展背景，从宏观视角分析最近一年国际社会保障发展的总体动态和热点问题，展现国际社会保障的最新发展态势和规律。同时，以应对人口老龄化的长期护理保障体系为专题，集中探讨长期护理保障体系问题。一方面，重点分析了国际长期护理保障体系溯源和发展演变历程，梳理了国际长期护理保障的制度类型、发展理念和核心原则，比较分析了典型国家的长期护理保障体系，系统总结了长期护理保障体系发展的国际经验。另一方面，回顾了中国长期护理保障体系（包括长期护理保险制度和长期护理服务体系）的政策演进和探索历程，对我国正在推行的长期护理保险制度试点进展情况和效果进行评价，对我国现阶段长期护理服务供给的若干核心问题（如失能等级评估、长期护理服务包设置、护理服务队伍建设、医疗护理资源与养老资源整合等）作出系统研究，提出了推进长期护理保障体系建设的政策建议。同时，选择国内四个城市作为典型案例，剖析其政策举措和效果。

本书的特色主要有：第一，系统连贯性。遵循上海财经大学年度国际社会保障动态橙皮书既定基本格局，由五大部分构成，专题研究内容则与往年有别。第一编聚焦国际社会保障发展总论与热点；第二编聚焦国际长期护理保障制度比较。第三、四、五编聚焦中国长期护理保障体系发展、政策实践和典型案例。第二，前沿性。国际社会保障动态与热点反映的是截至2016年底世界各国社会保障发展的最新状态和最新热点，体现了前沿性；世界各国和中国长期护理保障体系，包括长期护理保险制度、长期护理服务供给政策研究，既注重各国各地区的制度发展历程分析和经验总结，也尽量展示最新的发展动态，包括理论、理念、政策和实践的最新进展。第三，焦点性。本书梳理的国际社会保障热点和动态聚焦了社会保障领域的国际热点问题。针对长期护理保障发展的新动态，在长期护理保障体系的专题研究中，分析了长期护理筹资与护理服务供给的共生性、长期护理保障体系的多层次性、长期护理筹资的多元性和护理服务提供的多元性。第四，典型性。案例分析中，兼顾我国不同经济发展水平地区，选择东部特大城市上海、广州市作为大城市长期护理保险制度试点的典型案例，选择中部的上饶市作为中小城市（含县域）长期护理保险制度试点的典型案例，选择南昌市作为医养结合养老服务试点的典型城市，案例分析具有典型性。

全书由五编十一章构成。沿用以往的惯例，在第一编（第一章和第二章），首先对2017年度国际社会保障动态和热点问题进行梳理。在第一章，我们回顾了2017年全球经济增长情况，并对2018年全球经济进行了展望。总体来看，2017年世界经济特点可以用回升收缩和风险三个词来概括。回升表现在，全球经济实现了基础广泛、力度强劲的整体复苏态势。收缩表现在，发达经济体货币政策逐步转向，通过缩减资产负债表、推高利率来收缩流动性。风险表现在，威胁世界经济复苏的各类风险并未得到根本解决，反而在不同程度上有所累积；发达经济体特别是欧洲和日本的负利率和量化宽松政策仍在催生资产泡沫；美联储加息和缩表政策则有刺破资产泡沫的风险；全球主要经济体面临债务总量持续攀升的风险。从2018年全球经济增长情况看，国际货币组织、联合国和世界银行三大国际组织对2018年全球经济增长的预期都较为乐观，有迹象表明全球经济终于从10年前国际金融危机的阴影中走出，但也存在一些影响经济增长的不利因素，例如目前全球贸易处于紧张状态，一些发达经济体对全球经济一体化的支持在减弱，这给经济前景蒙上阴影。接下来，本章还对近年各国的收入分配状况、社会保障支出总量与结构、养老保障、医疗保障、失业保障和最低收入保障制度运行等情况进行了系统梳理。

在第二章，我们对当前国际社会保障的若干热点问题进行了梳理。一是英国庆祝英国国民保健制度（NHS）成立70周年。2018年7月5日是NHS成立70周年纪念日。作为一项全民享受的基本社会福利，全民公费医疗在让英国人骄傲自豪的同时，也面临经费不足、等待时间太长、服务质量下降、医护人员短缺以及医护人员超负荷工作等诸多问题。二是意大利议会换届选举，社会保障政策面临调整。目前意大利政府在社会保障方面面临日益扩大的代际矛盾，社保结构调整困难重重，养老支出占GDP比例达到16%，在欧盟中仅低于希腊，而规定到2019年将退休年龄延长到67岁的退休法案备受争议。三是日本政府首次公布了2040年的医疗、护理和养老金的社会保障收支预测报告。根据预测，2040年日本老龄人口将接近峰值，将迎来一个超高龄社会，超高龄人口将达4000万人，社会保障支出额约为2018年的1.6倍，政府将因此面临沉重的财政负担。四是澳大利亚生产力委员会发布《超级年金：效率与竞争力评估》报告，提议对超级年金政策进行改革。五是美国联邦政府疾病控制和预防中心发布美国死亡率年度报告，美国的预期寿命出现连续第二年下降。2016年出生的美国婴儿平均寿命为78.6岁，较2015年出生者下降0.1年，也低于2014年的78.9岁。预期寿命的持续下降使美国人的预期寿命比经合组织35个成员国的平均水平短两年。

接下来的第三、四、五编（第三章至第十一章），进入本书以长期护理保障体系为主题的核心内容。

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